Bir veri analitiği şirketinin tıbbi ödemelerin belirlenmesindeki rolü hakkındaki son açıklamalar, sağlık sektöründe olası fiyat sabitleme konusundaki endişeleri artırdı ve federal soruşturma çağrılarına yol açtı.
Bu hafta yazdığı bir mektupta Senatör Amy Klobuchar, federal düzenleyicilere, MultiPlan şirketi tarafından kullanılan algoritmaların, büyük sağlık sigorta şirketlerinin doktorlara yapılan ödemeleri kesme ve hastalara yüksek faturalar yükleme konusunda komplo kurmasına katkıda bulunup bulunmadığını araştırmaları çağrısında bulundu. Geçtiğimiz ay Haberler'ın, MultiPlan'in ağ dışı tıbbi talepleri fiyatlandırmaya yönelik kazançlı işteki hakimiyetine ilişkin bir araştırmasına atıfta bulundu.
Bayan Klobuchar, Adalet Bakanlığı Antitröst Bölümü başkanlarına ve Federal Federal Hükümet'e şunları yazdı: “Algoritmalar, kararların daha doğru, uygun ve etkili bir şekilde alınması için kullanılmalı ve rakiplerin sağlık hizmetlerini hastalar için daha pahalı hale getirmek üzere gizli anlaşma yapmasına izin verilmemelidir.” Ticaret Komisyonu.
Hastalar kendi plan ağlarının dışında bir tıbbi sağlayıcı gördüklerinde, sigortacılar sıklıkla taleplerini MultiPlan'a gönderiyor. MultiPlan, ne kadar ödeme yapacaklarını önermek için özel algoritmalar kullanıyor. The Times'ın haberine göre MultiPlan ve sigortacılar, sağlayıcılara verilen ön ödemeyi artırarak kendileri için daha yüksek ücretler tahsil edebilecek. Ancak bu, hastalar için daha yüksek faturalara neden olabilir ve ödenmeyen bakiye için ücret talep edilebilir.
UnitedHealthcare, Cigna, Aetna ve diğer büyük sigorta şirketleri MultiPlan'in fiyatlandırma önerilerini kullanıyor ve şirket, yatırımcılara, müşterilerinin talep işleme sistemlerine “derinlemesine yerleşik” olmakla övünüyor.
Minnesota Demokratı Bayan Klobuchar ve antitröst uzmanları röportajlarda bu düzenlemenin fiyat sabitleme anlamına gelebileceğini söyledi: Sigortacılar daha iyi kapsam için rekabet etmek yerine MultiPlan'ın algoritmaları tarafından önerilen düşük fiyatlardan yararlanabilirler ve rakiplerinin bunu çok iyi biliyorlar. bunu yapmak muhtemelen aynı şeyi yapar.
Arizona Üniversitesi'nden hukuk profesörü Barak Orbach, “Bu, yetkililerin soruşturma başlatmasını tetiklemeli” dedi. “Gerçekten güçlü bir dava var gibi görünüyor.”
FTC ve Adalet Bakanlığı yorum yapmayı reddetti ancak her iki kurum da geçmişte diğer sektörlerdeki benzer anlaşmalara ilişkin endişelerini dile getirdi.
MultiPlan yaptığı açıklamada fiyat sabitleme iddialarına değinmedi ancak bunun yerine “sağlık hizmetlerinin herkes için şeffaf, adil ve uygun fiyatlı olmasına yardımcı olma” konusundaki kararlılığını vurguladı. Yasal başvurularda şirket, gizli anlaşma iddialarını reddetti ve sigortacıların önerilen fiyatlandırmayı reddetme veya sağlayıcılarla daha yüksek ödemeler için pazarlık yapma konusunda özgür olduklarını söyledi.
Sigortacılar, MultiPlan araçlarının, birleştirilmiş hastane sistemleri ve özel sermaye destekli personel firmaları da dahil olmak üzere bazı sağlayıcılardan gelen orantısız faturalandırmayla mücadeleye yardımcı olduğunu söyledi.
The Times tarafından incelenen belgeler, MultiPlan'in bazen sigortacılara isimsiz rakiplerinin şirketin fiyatlandırma araçlarını nasıl kullandığını anlattığını gösteriyor. 2017 yılında UnitedHealthcare'e yapılan bir sunumda MultiPlan, sağlayıcılara yapılan ödemeleri azaltabilecek teknikleri içeren “Sonuçları İyileştirmeye Yönelik Mevcut Müşteri Stratejileri”nin ana hatlarını çizdi.
2019'daki bir toplantının ardından UnitedHealthcare kıdemli başkan yardımcısı, meslektaşlarına bir MultiPlan yöneticisinin “rakiplerin isimlerini özellikle belirtmediğini, ancak söylediklerine dayanarak kimin kim olduğunu anlayabildiğimizi” bildirdi. Daha sonra Cigna'nın nasıl olduğunu anlattı. , Aetna ve bazı Blue Cross Blue Shield planları görünüşe göre şirketin fiyatlandırma araçlarını kullanıyordu.
Üç hastane sistemi, MultiPlan'ı, büyük sigorta şirketleri ile tıbbi bakım için makul olmayan düşük ödemeler belirlemek üzere gizli anlaşma yapmakla suçlayarak dava açtı ve kamuya açık kayıt talebi yoluyla elde edilen kayıtlara göre, hastalar ve sağlayıcılar MultiPlan hakkında FTC'ye şikayette bulundu.
Bir sağlayıcı, sigortacıların talepleri MultiPlan'in en agresif fiyatlandırma aracına yönlendirmesinin ardından UnitedHealthcare, Cigna ve bir Aetna yan kuruluşundan gelen ödemelerin azaldığını bildirdi. Bir başkası, aracın “hayatımı mahvettiğini” ve “işletmemin kapanmasına” neden olduğunu ve bunun “hastaların ameliyat için 2,5 saat yolculuk yapmak zorunda kalmasına” yol açtığını söyledi.
Hastalar, sigorta şirketlerinin MultiPlan'ın önerdiği fiyatları kullanmasının ardından yüksek faturalar aldıklarından şikayetçi oldu. Bir hasta, bir borç tahsildarına gönderilen faturayı anlatırken “Bu artık kredimi etkiliyor” diye yazdı. Bir başkası, “sağlayıcılarıma doğru tutarı ödemeyi reddettikleri için” binlerce dolar ücret kesildiğini bildirdi.
Fiyatlandırma algoritmaları MultiPlan'in son 15 yılda büyümesine yön verdi. Daha önce şirket, tıbbi sağlayıcılarla müzakereler yoluyla maliyetleri kontrol etmeye odaklanıyordu, ancak özel sermaye yatırımcılarına satış yaptıktan sonra genellikle daha düşük ödeme önerileriyle sonuçlanan otomatik, algoritma tabanlı araçlara yöneldi.
Yöneticiler yatırımcılara yüzlerce müşteriden gelen verilere erişimin şirketin hakimiyetini sağlamlaştırmaya yardımcı olduğunu söyledi. Bir yönetici 2020 sunumunda “Algoritmalarımızı çok daha büyük bir veri gölü üzerine inşa ediyoruz” dedi.
MultiPlan'in otomatik fiyatlandırma araçlarına odaklanılması, düzenleyiciler ve Kongre'deki bazı kişiler arasında, algoritmaların fiyat sabitlemeyi hızlandırdığı ve tüketiciler için maliyetleri artırdığı yönünde artan endişelerin altını çiziyor.
Biden yönetimi sırasında, teknolojik gelişmelerin kurumsal olarak giderek daha fazla benimsenmesi, düzenleyicilerin agresif yaptırım çabalarıyla çatıştı. Yetkililer, 19. yüzyılın petrol ve tren soyguncusu baronlarıyla mücadele etmek için tasarlanmış yasaları 21. yüzyılın teknoloji şirketlerine uygulamaya çalışırken, sonuçlar karışık oldu.
Adalet Bakanlığı bir vakayla ilgili yaptığı açıklamada “Algoritmalar yeni ufuklar” diye yazdı. “Ve bir algoritmanın erişip işleyebileceği bilgi miktarı göz önüne alındığında, bu yeni sınır, öncekinden çok daha büyük bir rekabet karşıtı tehdit oluşturuyor.”
Düzenleyiciler ve bazı antitröst avukatları, algoritmaların izlenmesi zor olan karmaşık anlaşmalara imkan verebileceğinden endişe ediyor. Rakiplerin artık bir komplo kurmak için gizlice buluşmaları ve bunu sürdürmek için birbirleriyle iletişim kurmaları gerekmiyor. Ortak bir fiyatlandırma algoritması kullanmayı kabul edebilirler.
Ajanslar, apartman kiraları ve otel oda fiyatlarıyla ilgili özel davalara verdikleri yanıtta, rakipler resmi bir anlaşmaya girmek yerine baş sallamak yerine göz kırparak anlaşsalar bile böyle bir anlaşmanın yasa dışı olacağını savundu.
Ancak bir vakada yargıç, Aralık ayında verilen karara karşı çıktı ve davanın devam etmesine izin verdi ancak kiracıların, ev sahiplerinin bir algoritma kullanarak fiyatları artırmak için komplo kurduklarına dair daha açık kanıtlar sunmalarını talep etti.
Bayan Klobuchar, kurumların pozisyonunu etkili bir şekilde varsayılan haline getirecek bir yasa çıkardı. Mahkemeler, rakiplerin kamuya açık olmayan verileri bir aracıyla paylaşmalarının ve şirketin algoritmalarının oluşturduğu fiyat tavsiyelerini kullanmalarının yasa dışı olduğunu varsayacaktır.
Bayan Klobuchar bir röportajda, “Mevcut antitröst yasalarının bu uygulamayı durdurmak için yeterli olup olmadığı açık değil” dedi. “Bunu çözüp aradaki farkı kapatmak çok daha iyi.”
Tasarı aynı zamanda şirketlerin tüketicilere, bir algoritma kullanılarak fiyatlandırılan bir şey satın alıp almadıklarını söylemelerini gerektirecek ve düzenleyicilere, bir algoritmanın nasıl çalıştığına ilişkin ayrıntıları talep etme konusunda daha fazla yetki verecek.
Bu hafta yazdığı bir mektupta Senatör Amy Klobuchar, federal düzenleyicilere, MultiPlan şirketi tarafından kullanılan algoritmaların, büyük sağlık sigorta şirketlerinin doktorlara yapılan ödemeleri kesme ve hastalara yüksek faturalar yükleme konusunda komplo kurmasına katkıda bulunup bulunmadığını araştırmaları çağrısında bulundu. Geçtiğimiz ay Haberler'ın, MultiPlan'in ağ dışı tıbbi talepleri fiyatlandırmaya yönelik kazançlı işteki hakimiyetine ilişkin bir araştırmasına atıfta bulundu.
Bayan Klobuchar, Adalet Bakanlığı Antitröst Bölümü başkanlarına ve Federal Federal Hükümet'e şunları yazdı: “Algoritmalar, kararların daha doğru, uygun ve etkili bir şekilde alınması için kullanılmalı ve rakiplerin sağlık hizmetlerini hastalar için daha pahalı hale getirmek üzere gizli anlaşma yapmasına izin verilmemelidir.” Ticaret Komisyonu.
Hastalar kendi plan ağlarının dışında bir tıbbi sağlayıcı gördüklerinde, sigortacılar sıklıkla taleplerini MultiPlan'a gönderiyor. MultiPlan, ne kadar ödeme yapacaklarını önermek için özel algoritmalar kullanıyor. The Times'ın haberine göre MultiPlan ve sigortacılar, sağlayıcılara verilen ön ödemeyi artırarak kendileri için daha yüksek ücretler tahsil edebilecek. Ancak bu, hastalar için daha yüksek faturalara neden olabilir ve ödenmeyen bakiye için ücret talep edilebilir.
UnitedHealthcare, Cigna, Aetna ve diğer büyük sigorta şirketleri MultiPlan'in fiyatlandırma önerilerini kullanıyor ve şirket, yatırımcılara, müşterilerinin talep işleme sistemlerine “derinlemesine yerleşik” olmakla övünüyor.
Minnesota Demokratı Bayan Klobuchar ve antitröst uzmanları röportajlarda bu düzenlemenin fiyat sabitleme anlamına gelebileceğini söyledi: Sigortacılar daha iyi kapsam için rekabet etmek yerine MultiPlan'ın algoritmaları tarafından önerilen düşük fiyatlardan yararlanabilirler ve rakiplerinin bunu çok iyi biliyorlar. bunu yapmak muhtemelen aynı şeyi yapar.
Arizona Üniversitesi'nden hukuk profesörü Barak Orbach, “Bu, yetkililerin soruşturma başlatmasını tetiklemeli” dedi. “Gerçekten güçlü bir dava var gibi görünüyor.”
FTC ve Adalet Bakanlığı yorum yapmayı reddetti ancak her iki kurum da geçmişte diğer sektörlerdeki benzer anlaşmalara ilişkin endişelerini dile getirdi.
MultiPlan yaptığı açıklamada fiyat sabitleme iddialarına değinmedi ancak bunun yerine “sağlık hizmetlerinin herkes için şeffaf, adil ve uygun fiyatlı olmasına yardımcı olma” konusundaki kararlılığını vurguladı. Yasal başvurularda şirket, gizli anlaşma iddialarını reddetti ve sigortacıların önerilen fiyatlandırmayı reddetme veya sağlayıcılarla daha yüksek ödemeler için pazarlık yapma konusunda özgür olduklarını söyledi.
Sigortacılar, MultiPlan araçlarının, birleştirilmiş hastane sistemleri ve özel sermaye destekli personel firmaları da dahil olmak üzere bazı sağlayıcılardan gelen orantısız faturalandırmayla mücadeleye yardımcı olduğunu söyledi.
The Times tarafından incelenen belgeler, MultiPlan'in bazen sigortacılara isimsiz rakiplerinin şirketin fiyatlandırma araçlarını nasıl kullandığını anlattığını gösteriyor. 2017 yılında UnitedHealthcare'e yapılan bir sunumda MultiPlan, sağlayıcılara yapılan ödemeleri azaltabilecek teknikleri içeren “Sonuçları İyileştirmeye Yönelik Mevcut Müşteri Stratejileri”nin ana hatlarını çizdi.
2019'daki bir toplantının ardından UnitedHealthcare kıdemli başkan yardımcısı, meslektaşlarına bir MultiPlan yöneticisinin “rakiplerin isimlerini özellikle belirtmediğini, ancak söylediklerine dayanarak kimin kim olduğunu anlayabildiğimizi” bildirdi. Daha sonra Cigna'nın nasıl olduğunu anlattı. , Aetna ve bazı Blue Cross Blue Shield planları görünüşe göre şirketin fiyatlandırma araçlarını kullanıyordu.
Üç hastane sistemi, MultiPlan'ı, büyük sigorta şirketleri ile tıbbi bakım için makul olmayan düşük ödemeler belirlemek üzere gizli anlaşma yapmakla suçlayarak dava açtı ve kamuya açık kayıt talebi yoluyla elde edilen kayıtlara göre, hastalar ve sağlayıcılar MultiPlan hakkında FTC'ye şikayette bulundu.
Bir sağlayıcı, sigortacıların talepleri MultiPlan'in en agresif fiyatlandırma aracına yönlendirmesinin ardından UnitedHealthcare, Cigna ve bir Aetna yan kuruluşundan gelen ödemelerin azaldığını bildirdi. Bir başkası, aracın “hayatımı mahvettiğini” ve “işletmemin kapanmasına” neden olduğunu ve bunun “hastaların ameliyat için 2,5 saat yolculuk yapmak zorunda kalmasına” yol açtığını söyledi.
Hastalar, sigorta şirketlerinin MultiPlan'ın önerdiği fiyatları kullanmasının ardından yüksek faturalar aldıklarından şikayetçi oldu. Bir hasta, bir borç tahsildarına gönderilen faturayı anlatırken “Bu artık kredimi etkiliyor” diye yazdı. Bir başkası, “sağlayıcılarıma doğru tutarı ödemeyi reddettikleri için” binlerce dolar ücret kesildiğini bildirdi.
Fiyatlandırma algoritmaları MultiPlan'in son 15 yılda büyümesine yön verdi. Daha önce şirket, tıbbi sağlayıcılarla müzakereler yoluyla maliyetleri kontrol etmeye odaklanıyordu, ancak özel sermaye yatırımcılarına satış yaptıktan sonra genellikle daha düşük ödeme önerileriyle sonuçlanan otomatik, algoritma tabanlı araçlara yöneldi.
Yöneticiler yatırımcılara yüzlerce müşteriden gelen verilere erişimin şirketin hakimiyetini sağlamlaştırmaya yardımcı olduğunu söyledi. Bir yönetici 2020 sunumunda “Algoritmalarımızı çok daha büyük bir veri gölü üzerine inşa ediyoruz” dedi.
MultiPlan'in otomatik fiyatlandırma araçlarına odaklanılması, düzenleyiciler ve Kongre'deki bazı kişiler arasında, algoritmaların fiyat sabitlemeyi hızlandırdığı ve tüketiciler için maliyetleri artırdığı yönünde artan endişelerin altını çiziyor.
Biden yönetimi sırasında, teknolojik gelişmelerin kurumsal olarak giderek daha fazla benimsenmesi, düzenleyicilerin agresif yaptırım çabalarıyla çatıştı. Yetkililer, 19. yüzyılın petrol ve tren soyguncusu baronlarıyla mücadele etmek için tasarlanmış yasaları 21. yüzyılın teknoloji şirketlerine uygulamaya çalışırken, sonuçlar karışık oldu.
Adalet Bakanlığı bir vakayla ilgili yaptığı açıklamada “Algoritmalar yeni ufuklar” diye yazdı. “Ve bir algoritmanın erişip işleyebileceği bilgi miktarı göz önüne alındığında, bu yeni sınır, öncekinden çok daha büyük bir rekabet karşıtı tehdit oluşturuyor.”
Düzenleyiciler ve bazı antitröst avukatları, algoritmaların izlenmesi zor olan karmaşık anlaşmalara imkan verebileceğinden endişe ediyor. Rakiplerin artık bir komplo kurmak için gizlice buluşmaları ve bunu sürdürmek için birbirleriyle iletişim kurmaları gerekmiyor. Ortak bir fiyatlandırma algoritması kullanmayı kabul edebilirler.
Ajanslar, apartman kiraları ve otel oda fiyatlarıyla ilgili özel davalara verdikleri yanıtta, rakipler resmi bir anlaşmaya girmek yerine baş sallamak yerine göz kırparak anlaşsalar bile böyle bir anlaşmanın yasa dışı olacağını savundu.
Ancak bir vakada yargıç, Aralık ayında verilen karara karşı çıktı ve davanın devam etmesine izin verdi ancak kiracıların, ev sahiplerinin bir algoritma kullanarak fiyatları artırmak için komplo kurduklarına dair daha açık kanıtlar sunmalarını talep etti.
Bayan Klobuchar, kurumların pozisyonunu etkili bir şekilde varsayılan haline getirecek bir yasa çıkardı. Mahkemeler, rakiplerin kamuya açık olmayan verileri bir aracıyla paylaşmalarının ve şirketin algoritmalarının oluşturduğu fiyat tavsiyelerini kullanmalarının yasa dışı olduğunu varsayacaktır.
Bayan Klobuchar bir röportajda, “Mevcut antitröst yasalarının bu uygulamayı durdurmak için yeterli olup olmadığı açık değil” dedi. “Bunu çözüp aradaki farkı kapatmak çok daha iyi.”
Tasarı aynı zamanda şirketlerin tüketicilere, bir algoritma kullanılarak fiyatlandırılan bir şey satın alıp almadıklarını söylemelerini gerektirecek ve düzenleyicilere, bir algoritmanın nasıl çalıştığına ilişkin ayrıntıları talep etme konusunda daha fazla yetki verecek.