Çift, 61 yaşındaki adamın ne zaman hastalandığını tam olarak hatırlamıyordu. Geçen bahar emekli olmadan önce miydi? Hayır, daha sonraydı, diye ısrar etti adam. Ancak her iki adam da, yeni emekli olan adamın merdiven çıkarken düştüğü gün bir şeylerin ciddi şekilde yanlış olduğunu bildikleri konusunda hemfikirdi. Sağ bacağı aniden dayandığında yeni dizüstü bilgisayarını taşıyordu. Eğer bilgisayarı olmasaydı kendini yakalayabilirdi. Bunun yerine yeni makinesini kaldırdı, öne doğru düştü ve birkaç adım aşağı kaydı. Kaval kemiğini ve ön kollarını kaşıdı; Yüzeysel yaralardan kan sızıyordu. Ve ayağa kalkamayacak kadar zayıftı. Üst kattaki ortağına “Yardıma ihtiyacım var” diye seslendi. Darbeyi duyduktan sonra ayağa kalkan adam hemen yanında belirdi.
Ortağını aldı ve üst kattaki banyoya yarı taşıdı. Çizikleri silerken, “Gerçekten doktorunuzu aramanız gerekiyor,” diye mırıldandı. Partnerinin ne kadar kolay morardığını ve cildinin ne kadar tuhaf bir şekilde ince göründüğünü fark ettiğinden beri, haftalardır onu bunu yapması için zorluyordu. Ve başka değişiklikler de vardı. Daha sakindi. Rahat gülüşü neredeyse tamamen kaybolmuştu. En endişe verici olanı ise kafası karışmış ve unutkan görünüyordu; Bazen mantıklı gelmiyordu. 40 yılı aşkın süredir birlikteydiler; Adam ortağını iyi tanıyordu. Bu değişiklikler onu korkuttu.
Adam doktora görünmeyi kabul ettiğinde bacağını zar zor hareket ettirebiliyordu ve bu da merdivenlerde kırılmasına neden oldu. Yürüyüşü garip bir şekilde karışıktı ve arabadan Durham, Connecticut’taki tıp merkezine doğru yürürken ortağına tutunmak zorunda kaldı. O gün görevli doktor yaralı ve topallayan adama bir kez baktı ve onu Yale New Haven Hastanesi’ne gönderdi. En azından hastanın bir taramaya ihtiyacı olacaktır. Muhtemelen daha fazlasına ihtiyacı olacaktı.
Acil serviste yapılan fizik muayenede sağ uyluğundaki kasların hiç çalışmadığı ortaya çıktı. Ve oradaki deri uyuşmuştu. Kan kimyası bozuldu; potasyum seviyeleri tehlikeli derecede düşüktü. Omurgasının tamamının MR’ı hiçbir yanıt vermedi. Lyme’dan çok da uzak olmayan ormanlık bir bölgede yaşıyordu. Bir kene ısırığı fark etmiş miydi? Yoksa döküntü mü? Isırık yok ama bir arkadaş yazın başlarında kızarıklıktan bahsetmişti. Ancak göremediği bir yerdeydi ve unutmuştu. Bir kan testi ve ardından yapılan bel ponksiyonu tanıyı doğruladı: Lyme hastalığı vardı. Her iki adam da rahat bir ürperti hissetti. Bir ay boyunca antibiyotiğe ihtiyacı olacaktı ama tedavi edildikten sonra kendini daha iyi hissedecekti.
tesadüfioma
Ama o bunu yapmadı. Bir ay sonra hâlâ zayıftı, hâlâ morarıyor ve kanıyordu. Yorgundu; düşüncesi hala bulanıktı. Ve tansiyonu kontrolden çıktı. Hipertansiyon öyküsü vardı ancak bu durum tek bir ilaçla her zaman iyi bir şekilde kontrol altına alındı. Birdenbire artık öyle değildi. Doktoru ikinci bir ilaç verdi, sonra üçüncüyü ama kan basıncı her zamankinden yüksek kaldı. Doktoru onu bir kardiyoloğa gönderdi, o da hastaya daha güçlü tansiyon ilacı reçete etti. Ayrıca normal attığından emin olmak için adamın kalbinin ultrason taraması yapılmasını da emretti. Evet ama aort tuhaf görünüyordu. CT taraması adamın aortunun normal olduğunu doğruladı ancak beklenmedik bir bulguyu ortaya çıkardı: Sol adrenal bezinde golf topu büyüklüğünde bir kitle vardı.
BT taramalarındaki rastlantısal bulgular o kadar yaygındır ki bunların bir adı vardır: rastlantısalomalar. Abdominal görüntüleme çalışmalarının yüzde 7’ye kadarı adrenal bezlerden birinde tesadüfi bir tümör göstermektedir. Bu tümörlerin çoğu zararsızdır ve normalde adrenal bez tarafından üretilen hormonların hiçbirini üretmezler. Ancak hepsinin değerlendirilmesi gerekiyor. Kardiyolog hastayı aradı, haberi anlattı ve onu Yale’deki bir endokrinologa yönlendirdi.
Bir uzmanla randevu ayarlamanın zorluğu ve beklenmedik bir kar fırtınası nedeniyle hastanın endokrinologla görüşmesi aylar sürdü. Ancak nihayet Nisan ayının serin ve bulutlu bir gününde, o ve ortağı kendilerini Yale New Haven Hastanesi’ndeki bir muayene odasında buldular. Canlı, güler yüzlü endokrinolog içeri girdi ve kendini tanıttı. İki adam son dokuz aydaki tuhaf yolculuklarını anlattı. Bunun bu yaz Lyme hastalığına dönüşen bir hastalıkla başladığını açıkladılar. Tedavi gördü ama bir türlü iyileşemedi. Aslında şimdi daha da kötü hissediyordu. Zayıftı; artık antrenmanları tamamlayamadığı için spor salonuna gitmeyi bıraktı. Kollarındaki ve bacaklarındaki kaslar kaybolmuş gibiydi. Kilo aldı ama hiçbiri kas değildi. Hiç böyle bir midesi olmamıştı. Gecede 10 ila 12 saat uyumasına rağmen bitkin düşmüştü.
Endokrinolog, adamın geçen yaz çekilen MRI’sının yanı sıra CT taramasına da bakmıştı, dolayısıyla ne aradığını biliyordu. Bunun son Lyme hastalığı enfeksiyonuyla hiçbir ilgisi yoktu. Adrenal bezler, adrenalin gibi savaş ya da kaç hormonları da dahil olmak üzere çeşitli hormonların sağlanmasından sorumludur; metabolizmayı düzenleyen hormon olan kortizol; ve sıvı dengesi hormonu aldosteron. Bunun fazlası yüksek kan basıncından sorumlu olabilir. Kolay moraran ve hassas cildi aşırı kortizol seviyesini gösteriyordu. Düşük potasyum ve yüksek sodyum seviyeleri aşırı aldosterondan kaynaklanabilir. Hızlı kalp atışı aşırı stres hormonunun işareti olabilir. Doktor onu muayene ederken hangi hormonun aşırı üretildiğini belirlemesine yardımcı olabilecek ipuçları aradı. Vücudu morluklarla kaplıydı. Kolları ve bacakları zayıftı ve kasları tükenmişti. Öte yandan midesi yumuşak ve yağlıydı. Her omzunun üstünde yağ yastıkları vardı ve yüzü şişmiş, kırmızı ve yuvarlaktı. Bu alışılmadık semptom topluluğu, metabolik hormon kortizolünün fazlalığından kaynaklanan Cushing sendromu için klasik bir durumdu.
Şaşırtıcı bir çelişki
Ancak hastalığının bir yönü kafa karıştırıcıydı. Bu adrenal tümörler genellikle yavaş büyür ve çok fazla fiziksel rahatsızlığa neden olmaları yıllar alır. Ancak bu adam aniden ortaya çıkan ve hızla kötüleşen semptomları anlattı. Ve tümörün kendisi de hızla büyüyor gibiydi. O sırada fark edilmemiş olsa da, tümörün daha küçük bir versiyonu önceki yaz çekilen MR’da görülmüştü. Bir kanser çok hızlı büyüyebilir. Bu adrenal karsinom muydu? Bu agresif kanserler nadirdir (her yıl milyon kişi başına yalnızca bir ila iki vaka ortaya çıkar) ancak ölümcül olabilir.
Endokrinolog o gün tomografi çekilmesini emretti. Eğer kanser olsaydı son muayenesinden bu yana geçen aylarda büyümüş olması gerekirdi. Ancak kanser olmasa bile çok geçmeden ortaya çıkması gerektiği açıktı. Onu bir cerraha yönlendirdi. Bu büyümeden yeterince uzun süre rahatsız olmuştu.
Laboratuvarlar endokrinoloğun şüphelerini doğruladı. Adamın kortizol seviyeleri çok yüksekti; normalden 25 kat daha yüksekti. BT taramasında tümör boyutunda büyüme görülmedi. Bu bir rahatlamaydı. Adrenal kanser çoğu zaman asıl bezin dışına yayılır ve bu gerçekleştiğinde beş yıldan daha uzun yaşama şansı önemli ölçüde düşer.
Bir ay sonra ameliyat oldu. Cevap hemen geldi. Ertesi gün kan basıncı ve kalp atış hızı normale döndü. Kortizol düzeyi de dahil olmak üzere kan tahlili normal sınırlar içindeydi. Aşırı aktif tümör kortizol üretimini devralmıştı; Geriye kalan adrenal bezi artık tatildeydi ve iyileşmesi biraz zaman alacaktı. Bu arada hidrokortizon alması gerekecekti.
Kitle laboratuvarda incelendi. Endokrinolog bunun adrenal karsinom olduğunu öğrenince şaşırdı. PET taramasında herhangi bir yayılma belirtisi görülmediğinde hem doktor hem de hasta rahatladı.
İyileşmesinin geri kalanı yavaştı. Morluklar kayboldu. Kasları yeniden ortaya çıktı ve dayanıklılığı geri geldi. Yılın sonunda tekrar koşmaya başlayabildi. Birkaç ayda bir taramalara gidiyordu ve dört buçuk yıl sonra son taramasını yaptırdı. Ancak bu taramada omurgasında yeni bir lezyon görüldü. Radyasyonla tedavi edildi. Ertesi yıl, aynı sonbaharda başka bir lezyonun kanıtı vardı. Yeni bir metastaz. O ve doktorları sonraki adımları tartışıyor.
Geçenlerde hastayla konuştum. Bana iyi bir hayatı olduğunu söyledi. Harika hissediyor. Yeni lezyon sorulduğunda düşünceli ama iyimserdi. Ortaya çıkabilecek sorunlarla ilgileneceğini söyledi. Bu arada partneriyle birlikte hayatın tadını çıkarmaya devam edecek. Şunu sordu: Her birimiz başka ne yapabiliriz?
Lisa Sanders, MD, dergiye katkıda bulunan bir yazardır. En son kitabı Teşhis: En Şaşırtıcı Tıbbi Gizemleri Çözmek’tir. Çözülmüş bir vakayı paylaşmak istiyorsanız ona [email protected] adresinden yazın.
Ortağını aldı ve üst kattaki banyoya yarı taşıdı. Çizikleri silerken, “Gerçekten doktorunuzu aramanız gerekiyor,” diye mırıldandı. Partnerinin ne kadar kolay morardığını ve cildinin ne kadar tuhaf bir şekilde ince göründüğünü fark ettiğinden beri, haftalardır onu bunu yapması için zorluyordu. Ve başka değişiklikler de vardı. Daha sakindi. Rahat gülüşü neredeyse tamamen kaybolmuştu. En endişe verici olanı ise kafası karışmış ve unutkan görünüyordu; Bazen mantıklı gelmiyordu. 40 yılı aşkın süredir birlikteydiler; Adam ortağını iyi tanıyordu. Bu değişiklikler onu korkuttu.
Adam doktora görünmeyi kabul ettiğinde bacağını zar zor hareket ettirebiliyordu ve bu da merdivenlerde kırılmasına neden oldu. Yürüyüşü garip bir şekilde karışıktı ve arabadan Durham, Connecticut’taki tıp merkezine doğru yürürken ortağına tutunmak zorunda kaldı. O gün görevli doktor yaralı ve topallayan adama bir kez baktı ve onu Yale New Haven Hastanesi’ne gönderdi. En azından hastanın bir taramaya ihtiyacı olacaktır. Muhtemelen daha fazlasına ihtiyacı olacaktı.
Acil serviste yapılan fizik muayenede sağ uyluğundaki kasların hiç çalışmadığı ortaya çıktı. Ve oradaki deri uyuşmuştu. Kan kimyası bozuldu; potasyum seviyeleri tehlikeli derecede düşüktü. Omurgasının tamamının MR’ı hiçbir yanıt vermedi. Lyme’dan çok da uzak olmayan ormanlık bir bölgede yaşıyordu. Bir kene ısırığı fark etmiş miydi? Yoksa döküntü mü? Isırık yok ama bir arkadaş yazın başlarında kızarıklıktan bahsetmişti. Ancak göremediği bir yerdeydi ve unutmuştu. Bir kan testi ve ardından yapılan bel ponksiyonu tanıyı doğruladı: Lyme hastalığı vardı. Her iki adam da rahat bir ürperti hissetti. Bir ay boyunca antibiyotiğe ihtiyacı olacaktı ama tedavi edildikten sonra kendini daha iyi hissedecekti.
tesadüfioma
Ama o bunu yapmadı. Bir ay sonra hâlâ zayıftı, hâlâ morarıyor ve kanıyordu. Yorgundu; düşüncesi hala bulanıktı. Ve tansiyonu kontrolden çıktı. Hipertansiyon öyküsü vardı ancak bu durum tek bir ilaçla her zaman iyi bir şekilde kontrol altına alındı. Birdenbire artık öyle değildi. Doktoru ikinci bir ilaç verdi, sonra üçüncüyü ama kan basıncı her zamankinden yüksek kaldı. Doktoru onu bir kardiyoloğa gönderdi, o da hastaya daha güçlü tansiyon ilacı reçete etti. Ayrıca normal attığından emin olmak için adamın kalbinin ultrason taraması yapılmasını da emretti. Evet ama aort tuhaf görünüyordu. CT taraması adamın aortunun normal olduğunu doğruladı ancak beklenmedik bir bulguyu ortaya çıkardı: Sol adrenal bezinde golf topu büyüklüğünde bir kitle vardı.
BT taramalarındaki rastlantısal bulgular o kadar yaygındır ki bunların bir adı vardır: rastlantısalomalar. Abdominal görüntüleme çalışmalarının yüzde 7’ye kadarı adrenal bezlerden birinde tesadüfi bir tümör göstermektedir. Bu tümörlerin çoğu zararsızdır ve normalde adrenal bez tarafından üretilen hormonların hiçbirini üretmezler. Ancak hepsinin değerlendirilmesi gerekiyor. Kardiyolog hastayı aradı, haberi anlattı ve onu Yale’deki bir endokrinologa yönlendirdi.
Bir uzmanla randevu ayarlamanın zorluğu ve beklenmedik bir kar fırtınası nedeniyle hastanın endokrinologla görüşmesi aylar sürdü. Ancak nihayet Nisan ayının serin ve bulutlu bir gününde, o ve ortağı kendilerini Yale New Haven Hastanesi’ndeki bir muayene odasında buldular. Canlı, güler yüzlü endokrinolog içeri girdi ve kendini tanıttı. İki adam son dokuz aydaki tuhaf yolculuklarını anlattı. Bunun bu yaz Lyme hastalığına dönüşen bir hastalıkla başladığını açıkladılar. Tedavi gördü ama bir türlü iyileşemedi. Aslında şimdi daha da kötü hissediyordu. Zayıftı; artık antrenmanları tamamlayamadığı için spor salonuna gitmeyi bıraktı. Kollarındaki ve bacaklarındaki kaslar kaybolmuş gibiydi. Kilo aldı ama hiçbiri kas değildi. Hiç böyle bir midesi olmamıştı. Gecede 10 ila 12 saat uyumasına rağmen bitkin düşmüştü.
Endokrinolog, adamın geçen yaz çekilen MRI’sının yanı sıra CT taramasına da bakmıştı, dolayısıyla ne aradığını biliyordu. Bunun son Lyme hastalığı enfeksiyonuyla hiçbir ilgisi yoktu. Adrenal bezler, adrenalin gibi savaş ya da kaç hormonları da dahil olmak üzere çeşitli hormonların sağlanmasından sorumludur; metabolizmayı düzenleyen hormon olan kortizol; ve sıvı dengesi hormonu aldosteron. Bunun fazlası yüksek kan basıncından sorumlu olabilir. Kolay moraran ve hassas cildi aşırı kortizol seviyesini gösteriyordu. Düşük potasyum ve yüksek sodyum seviyeleri aşırı aldosterondan kaynaklanabilir. Hızlı kalp atışı aşırı stres hormonunun işareti olabilir. Doktor onu muayene ederken hangi hormonun aşırı üretildiğini belirlemesine yardımcı olabilecek ipuçları aradı. Vücudu morluklarla kaplıydı. Kolları ve bacakları zayıftı ve kasları tükenmişti. Öte yandan midesi yumuşak ve yağlıydı. Her omzunun üstünde yağ yastıkları vardı ve yüzü şişmiş, kırmızı ve yuvarlaktı. Bu alışılmadık semptom topluluğu, metabolik hormon kortizolünün fazlalığından kaynaklanan Cushing sendromu için klasik bir durumdu.
Şaşırtıcı bir çelişki
Ancak hastalığının bir yönü kafa karıştırıcıydı. Bu adrenal tümörler genellikle yavaş büyür ve çok fazla fiziksel rahatsızlığa neden olmaları yıllar alır. Ancak bu adam aniden ortaya çıkan ve hızla kötüleşen semptomları anlattı. Ve tümörün kendisi de hızla büyüyor gibiydi. O sırada fark edilmemiş olsa da, tümörün daha küçük bir versiyonu önceki yaz çekilen MR’da görülmüştü. Bir kanser çok hızlı büyüyebilir. Bu adrenal karsinom muydu? Bu agresif kanserler nadirdir (her yıl milyon kişi başına yalnızca bir ila iki vaka ortaya çıkar) ancak ölümcül olabilir.
Endokrinolog o gün tomografi çekilmesini emretti. Eğer kanser olsaydı son muayenesinden bu yana geçen aylarda büyümüş olması gerekirdi. Ancak kanser olmasa bile çok geçmeden ortaya çıkması gerektiği açıktı. Onu bir cerraha yönlendirdi. Bu büyümeden yeterince uzun süre rahatsız olmuştu.
Laboratuvarlar endokrinoloğun şüphelerini doğruladı. Adamın kortizol seviyeleri çok yüksekti; normalden 25 kat daha yüksekti. BT taramasında tümör boyutunda büyüme görülmedi. Bu bir rahatlamaydı. Adrenal kanser çoğu zaman asıl bezin dışına yayılır ve bu gerçekleştiğinde beş yıldan daha uzun yaşama şansı önemli ölçüde düşer.
Bir ay sonra ameliyat oldu. Cevap hemen geldi. Ertesi gün kan basıncı ve kalp atış hızı normale döndü. Kortizol düzeyi de dahil olmak üzere kan tahlili normal sınırlar içindeydi. Aşırı aktif tümör kortizol üretimini devralmıştı; Geriye kalan adrenal bezi artık tatildeydi ve iyileşmesi biraz zaman alacaktı. Bu arada hidrokortizon alması gerekecekti.
Kitle laboratuvarda incelendi. Endokrinolog bunun adrenal karsinom olduğunu öğrenince şaşırdı. PET taramasında herhangi bir yayılma belirtisi görülmediğinde hem doktor hem de hasta rahatladı.
İyileşmesinin geri kalanı yavaştı. Morluklar kayboldu. Kasları yeniden ortaya çıktı ve dayanıklılığı geri geldi. Yılın sonunda tekrar koşmaya başlayabildi. Birkaç ayda bir taramalara gidiyordu ve dört buçuk yıl sonra son taramasını yaptırdı. Ancak bu taramada omurgasında yeni bir lezyon görüldü. Radyasyonla tedavi edildi. Ertesi yıl, aynı sonbaharda başka bir lezyonun kanıtı vardı. Yeni bir metastaz. O ve doktorları sonraki adımları tartışıyor.
Geçenlerde hastayla konuştum. Bana iyi bir hayatı olduğunu söyledi. Harika hissediyor. Yeni lezyon sorulduğunda düşünceli ama iyimserdi. Ortaya çıkabilecek sorunlarla ilgileneceğini söyledi. Bu arada partneriyle birlikte hayatın tadını çıkarmaya devam edecek. Şunu sordu: Her birimiz başka ne yapabiliriz?
Lisa Sanders, MD, dergiye katkıda bulunan bir yazardır. En son kitabı Teşhis: En Şaşırtıcı Tıbbi Gizemleri Çözmek’tir. Çözülmüş bir vakayı paylaşmak istiyorsanız ona [email protected] adresinden yazın.