Haberler'ın araştırmasına göre büyük sağlık sigortacıları, karlarını artırmak için genellikle hastaların ve doktorların zararına olmak üzere, az bilinen bir veri şirketiyle ortaklık kuruyor. MultiPlan adlı özel sermaye destekli bir şirket, kendisi ve sigortacılar için milyarlarca dolar ücret elde ederken, tıbbi sağlayıcılara yapılan peşin ödemelerin ve hastaların faturalarının artmasına yardımcı oldu.
The Times, sağlık sektörünün büyük ölçüde gizli kalan bu yönünü araştırmak için 100'den fazla hasta, doktor, faturalandırma uzmanı, sağlık sigortası danışmanı ve eski MultiPlan çalışanıyla röportaj yaptı ve iki federal yargıç tarafından açıklanan gizli kayıtlar da dahil olmak üzere 50.000 sayfadan fazla belgeyi inceledi. Times'ın dilekçeleri.
İşte beş çıkarım.
Doktorlara yapılan ödeme ne kadar düşük olursa sigorta şirketlerinin ve MultiPlan'in ücretleri de o kadar yüksek olur
Hastalar kendi plan ağları dışındaki tıbbi sağlayıcıları ziyaret ettiğinde UnitedHealthcare, Cigna, Aetna ve diğer sigorta şirketleri genellikle bir ödeme tutarı önermek için faturaları MultiPlan'a gönderiyor.
MultiPlan ve sigortacılar ödemeleri düşük tutmak konusunda güçlü bir teşvike sahip çünkü ödemeler düştükçe ücretleri de artıyor.
İşte böyle çalışır.
Amerikalılar çoğunlukla, çalışanların tıbbi bakım masraflarını kendileri ödeyen ve planı yönetmesi için bir sigorta şirketi kiralayan bir işveren aracılığıyla sağlık sigortası alıyor. Plan ağındaki sağlayıcılar üzerinde anlaşmaya varılan oranlara sahiptir, ancak ağ dışı sağlayıcıların genellikle ödemeler konusunda pazarlık yapması gerekir.
Sigortacılar, MultiPlan'in tutumlu önerilerini kullanarak işverenlerin parasından tasarruf ettiklerini söylüyor. Ancak sigortacılar ve MultiPlan da bundan faydalanıyor çünkü ücretleri genellikle belirtilen “tasarruf” veya “indirim” tutarına, yani orijinal fatura ile gerçekte ödenen tutar arasındaki farka bağlı.
Bazı durumlarda sigortacı ve MultiPlan, bir talebin işlenmesi için sağlayıcının hastayı tedavi etmek için aldığından daha fazlasını toplamıştır.
Mahkeme görüşüne göre, gelir açısından ABD'nin en büyük sigorta şirketi olan UnitedHealthcare, MultiPlan ile yaptığı çalışmalar da dahil olmak üzere son yıllarda ağ dışı tasarruf programlarından yılda yaklaşık 1 milyar dolar ücret topladı.
Ödenmeyen faturalar hastalara yüklenebilir
Hastaların faturaları, sigorta şirketlerinin talepleri MultiPlan'e göndermeye başlamasıyla, sağlayıcıların ödenmemiş bakiye için onlara fatura kesmesiyle arttı.
Bazı hastalar bunun sonucunda uzun süreli tedavilerini azalttıklarını veya durdurduklarını bildirdi. Bu durum, diğer şeylerin yanı sıra akıl sağlığı veya madde bağımlılığı tedavisi için ağ dışı uzmanlara güvenen kişiler için özellikle stresli olabilir.
Hastaların seçenekleri sınırlıdır. Dava açmak istiyorlarsa, genellikle öncelikle idari itiraz sürecinden geçmeleri gerekiyor ve dava ilerlese bile nispeten mütevazı miktarları geri alabiliyorlar.
Kendi kendine finanse edilen planlar büyük ölçüde hükümet düzenlemelerinden muaftır ve federal kurum, her 8.800 sağlık planı için yalnızca bir denetçinin bulunduğunu söylüyor.
Bazı sağlık hizmeti sağlayıcıları önemli ücret kesintileriyle karşı karşıya
MultiPlan ve sigortacılar, araştırmaların artan sağlık hizmetleri maliyetleriyle ilişkilendirdiği ve düzenleyiciler tarafından araştırılan kronik bir sorun olan, bazı doktorlar ve hastaneler tarafından uygulanan yaygın aşırı faturalandırmayla mücadele ettiklerini söylüyor. Ancak düşük ödemeler aynı zamanda küçük tıbbi uygulamalar üzerinde de baskı yaratıyor.
Virginia'nın kırsal kesiminde otizmli çocuklara davranış terapisi sağlayan Kelsey Toney'nin maaşı iki hasta için yarıya indirildi. Bu çocukların ebeveynlerine fatura kesmedi ancak benzer sigortalı yeni hastaları kabul etmeyeceğini söyledi.
Diğer sağlayıcılar, daha yüksek sigorta ödemeleri talep etmenin zaman alıcı, sinir bozucu ve faydasız olabileceği için hastalardan ön ödeme talep etmeye başladıklarını söyledi.
Eski MultiPlan çalışanları, makul olmayan derecede düşük meblağlar elde etme teşviklerinin olduğunu söyledi: ikramiyeleri kesintilerin büyüklüğüne bağlıydı.
İşverenlerden yüksek ücretler talep ediliyor
Sigorta şirketleri MultiPlan'i maliyetleri düşük tutmanın bir yolu olarak öne sürüyor ancak bazı işverenler yüksek ve beklenmedik ücretlerden şikayetçi.
UnitedHealthcare, New England Motor Freight adlı bir New Jersey kamyon taşımacılığı şirketi için MultiPlan'ı kullanarak hastane faturasını 152.594 dolardan 7.879 dolara düşürdü ve ardından şirketten 50.650 dolarlık bir işlem ücreti talep etti.
Phoenix bölgesinde, bir elektrikçi sendikasının sağlık planını yöneten mütevelli heyeti, daha sonra mütevelli heyeti tarafından açılan bir davaya göre, Cigna tarafından toplanan ücretlerin 2016'da yaklaşık 550.000 dolardan 2019'da 2,6 milyon dolara çıktığını öğrenince şaşırdı.
Sigorta şirketlerinin ücretlerinin doğruluğunu doğrulamaya çalışan işverenler bazen kendi çalışanlarının verilerine erişim sağlama zorluğuyla karşı karşıya kalıyor.
Özel sermaye her iki tarafta da rol oynuyor
Sigorta şirketleri yıllardır özel sermaye destekli hastaneleri ve sağlık gruplarını faturalarını artırmak ve sağlık hizmetlerini daha pahalı hale getirmekle suçladı. Ancak MultiPlan aynı zamanda özel sermaye tarafından da desteklenmektedir.
Maliyetleri düşürmeye yönelik daha agresif yaklaşımlar sayesinde MultiPlan'ın yıllık geliri yaklaşık 1 milyar dolara yükseldi. Amiral gemisi teklifi, Data iSight adı verilen ve doktorlara sürekli olarak en düşük ödemeleri öneren, genellikle en yüksek işlem ücretleriyle sonuçlanan, algoritmaya dayalı bir araçtır.
Düzenleyici başvurulara göre, MultiPlan 2020'de halka açıldı ve en büyük hissedarları arasında özel sermaye şirketi Hellman & Friedman ve Suudi Arabistan hükümetinin egemen varlık fonu yer alıyor.
The Times, sağlık sektörünün büyük ölçüde gizli kalan bu yönünü araştırmak için 100'den fazla hasta, doktor, faturalandırma uzmanı, sağlık sigortası danışmanı ve eski MultiPlan çalışanıyla röportaj yaptı ve iki federal yargıç tarafından açıklanan gizli kayıtlar da dahil olmak üzere 50.000 sayfadan fazla belgeyi inceledi. Times'ın dilekçeleri.
İşte beş çıkarım.
Doktorlara yapılan ödeme ne kadar düşük olursa sigorta şirketlerinin ve MultiPlan'in ücretleri de o kadar yüksek olur
Hastalar kendi plan ağları dışındaki tıbbi sağlayıcıları ziyaret ettiğinde UnitedHealthcare, Cigna, Aetna ve diğer sigorta şirketleri genellikle bir ödeme tutarı önermek için faturaları MultiPlan'a gönderiyor.
MultiPlan ve sigortacılar ödemeleri düşük tutmak konusunda güçlü bir teşvike sahip çünkü ödemeler düştükçe ücretleri de artıyor.
İşte böyle çalışır.
Amerikalılar çoğunlukla, çalışanların tıbbi bakım masraflarını kendileri ödeyen ve planı yönetmesi için bir sigorta şirketi kiralayan bir işveren aracılığıyla sağlık sigortası alıyor. Plan ağındaki sağlayıcılar üzerinde anlaşmaya varılan oranlara sahiptir, ancak ağ dışı sağlayıcıların genellikle ödemeler konusunda pazarlık yapması gerekir.
Sigortacılar, MultiPlan'in tutumlu önerilerini kullanarak işverenlerin parasından tasarruf ettiklerini söylüyor. Ancak sigortacılar ve MultiPlan da bundan faydalanıyor çünkü ücretleri genellikle belirtilen “tasarruf” veya “indirim” tutarına, yani orijinal fatura ile gerçekte ödenen tutar arasındaki farka bağlı.
Bazı durumlarda sigortacı ve MultiPlan, bir talebin işlenmesi için sağlayıcının hastayı tedavi etmek için aldığından daha fazlasını toplamıştır.
Mahkeme görüşüne göre, gelir açısından ABD'nin en büyük sigorta şirketi olan UnitedHealthcare, MultiPlan ile yaptığı çalışmalar da dahil olmak üzere son yıllarda ağ dışı tasarruf programlarından yılda yaklaşık 1 milyar dolar ücret topladı.
Ödenmeyen faturalar hastalara yüklenebilir
Hastaların faturaları, sigorta şirketlerinin talepleri MultiPlan'e göndermeye başlamasıyla, sağlayıcıların ödenmemiş bakiye için onlara fatura kesmesiyle arttı.
Bazı hastalar bunun sonucunda uzun süreli tedavilerini azalttıklarını veya durdurduklarını bildirdi. Bu durum, diğer şeylerin yanı sıra akıl sağlığı veya madde bağımlılığı tedavisi için ağ dışı uzmanlara güvenen kişiler için özellikle stresli olabilir.
Hastaların seçenekleri sınırlıdır. Dava açmak istiyorlarsa, genellikle öncelikle idari itiraz sürecinden geçmeleri gerekiyor ve dava ilerlese bile nispeten mütevazı miktarları geri alabiliyorlar.
Kendi kendine finanse edilen planlar büyük ölçüde hükümet düzenlemelerinden muaftır ve federal kurum, her 8.800 sağlık planı için yalnızca bir denetçinin bulunduğunu söylüyor.
Bazı sağlık hizmeti sağlayıcıları önemli ücret kesintileriyle karşı karşıya
MultiPlan ve sigortacılar, araştırmaların artan sağlık hizmetleri maliyetleriyle ilişkilendirdiği ve düzenleyiciler tarafından araştırılan kronik bir sorun olan, bazı doktorlar ve hastaneler tarafından uygulanan yaygın aşırı faturalandırmayla mücadele ettiklerini söylüyor. Ancak düşük ödemeler aynı zamanda küçük tıbbi uygulamalar üzerinde de baskı yaratıyor.
Virginia'nın kırsal kesiminde otizmli çocuklara davranış terapisi sağlayan Kelsey Toney'nin maaşı iki hasta için yarıya indirildi. Bu çocukların ebeveynlerine fatura kesmedi ancak benzer sigortalı yeni hastaları kabul etmeyeceğini söyledi.
Diğer sağlayıcılar, daha yüksek sigorta ödemeleri talep etmenin zaman alıcı, sinir bozucu ve faydasız olabileceği için hastalardan ön ödeme talep etmeye başladıklarını söyledi.
Eski MultiPlan çalışanları, makul olmayan derecede düşük meblağlar elde etme teşviklerinin olduğunu söyledi: ikramiyeleri kesintilerin büyüklüğüne bağlıydı.
İşverenlerden yüksek ücretler talep ediliyor
Sigorta şirketleri MultiPlan'i maliyetleri düşük tutmanın bir yolu olarak öne sürüyor ancak bazı işverenler yüksek ve beklenmedik ücretlerden şikayetçi.
UnitedHealthcare, New England Motor Freight adlı bir New Jersey kamyon taşımacılığı şirketi için MultiPlan'ı kullanarak hastane faturasını 152.594 dolardan 7.879 dolara düşürdü ve ardından şirketten 50.650 dolarlık bir işlem ücreti talep etti.
Phoenix bölgesinde, bir elektrikçi sendikasının sağlık planını yöneten mütevelli heyeti, daha sonra mütevelli heyeti tarafından açılan bir davaya göre, Cigna tarafından toplanan ücretlerin 2016'da yaklaşık 550.000 dolardan 2019'da 2,6 milyon dolara çıktığını öğrenince şaşırdı.
Sigorta şirketlerinin ücretlerinin doğruluğunu doğrulamaya çalışan işverenler bazen kendi çalışanlarının verilerine erişim sağlama zorluğuyla karşı karşıya kalıyor.
Özel sermaye her iki tarafta da rol oynuyor
Sigorta şirketleri yıllardır özel sermaye destekli hastaneleri ve sağlık gruplarını faturalarını artırmak ve sağlık hizmetlerini daha pahalı hale getirmekle suçladı. Ancak MultiPlan aynı zamanda özel sermaye tarafından da desteklenmektedir.
Maliyetleri düşürmeye yönelik daha agresif yaklaşımlar sayesinde MultiPlan'ın yıllık geliri yaklaşık 1 milyar dolara yükseldi. Amiral gemisi teklifi, Data iSight adı verilen ve doktorlara sürekli olarak en düşük ödemeleri öneren, genellikle en yüksek işlem ücretleriyle sonuçlanan, algoritmaya dayalı bir araçtır.
Düzenleyici başvurulara göre, MultiPlan 2020'de halka açıldı ve en büyük hissedarları arasında özel sermaye şirketi Hellman & Friedman ve Suudi Arabistan hükümetinin egemen varlık fonu yer alıyor.