Jeannette Simonton, doktoru Şubat ayında kendisine bu ilacı reçete ettiğinde obezite ilacı Wegovy’nin başlıca adayıydı.
1,75 metre boyunda ve 100 kilogram ağırlığında olan kadının vücut kitle indeksi neredeyse 42 idi; bu, ABD düzenleyicilerinin ilacın onayı için onayladığı sınırın oldukça üzerindeydi. Onlarca yıldır kilosuyla mücadele ettikten sonra ciddi eklem sorunları da yaşıyordu.
Ancak Bayan Simonton’un Mart ayında sosyal yardım sağlayıcısından aldığı bir mektuba göre, sigorta şirketi, kilo verme ilaçlarının karşılanmasına yönelik genel bir yasağı gerekçe göstererek ilaçları karşılamayı reddetti.
Şimdi Bayan Simonton, kendisi gibi kamu çalışanlarına sağlık sigortası sağlayan Washington eyalet kurumuna dava açıyor. Avukatları, eyalet sağlık planlarının Bayan Simonton’a ve onun gibi kilo verme ilaçları arayan diğer kişilere karşı ayrımcılık yaptığını ve obeziteyi bir tür engellilik olarak tanıyan eyalet yasasını ihlal ettiğini öne sürüyor.
Bayan Simonton’un vakası, sağlık sigortasının obezite ilaçlarını karşılayıp karşılamaması konusundaki anlaşmazlığın bir parlama noktasıdır. Ödemeyi yapanlar için zorluk, ilaçların 100 milyondan fazla kişinin obez olduğu Amerika Birleşik Devletleri’nde geniş çapta kapsanması halinde son derece maliyetli olacağıdır.
Davanın, sağlık sigortası şirketlerinin obezite ilaçlarını karşılamayı reddedip reddedemeyeceğinin bir testi olarak yakından izlenmesi bekleniyor. Bayan Simonton, pahalı hepatit C tedavileri de dahil olmak üzere zorlu sağlık sigortası kısıtlamaları konusunda uzun bir geçmişe sahip olan Seattle’daki bir hukuk firması olan Sirianni Youtz Spoonemore Hamburger tarafından temsil edilmektedir.
Wegovy ve diğer iştah bastırıcılar yüksek talep görüyor çünkü hastaların kilo vermesine yardımcı olma konusunda şaşırtıcı derecede etkililer. Ancak bu talebin boyutu, reçeteli ilaç maliyetlerinin büyük kısmını üstlenen işverenlere ve hükümet programlarına benzeri görülmemiş bir mali yük getirecek. Novo Nordisk’in popüler ilacı Ozempic’in yüksek dozlu versiyonu Wegovy’nin yıllık etiket fiyatı 16.000 doların üzerinde.
Son zamanlarda, obezite ilaçlarının maliyetini daha fazla ödeyen kişi karşılamaya başladı; bu durum, ilaçların uzun vadede hastaların sağlığını iyileştirerek kendilerini amorti edebileceğini öne süren araştırmalarla da desteklendi. Ancak bazıları ilacın parasını ödeyemeyeceklerini söylüyor.
İlaçların sağlığa olan faydaları konusunda bilgili bir hemşire olan 57 yaşındaki Bayan Simonton, Wegovy’sini örtmeyi reddetmenin dar görüşlülük olduğunu düşündüğünü söyledi.
“Onlar akılsızlar ve para konusunda tutumlular” dedi. “Daha fazla kilo vermezsem 10, 15 yıl sonra ne ödeyecekler?”
Bayan Simonton’un dava açtığı kurum, Washington Eyaleti Sağlık Otoritesi yorum yapmaktan kaçındı. Bayan Simonton’un çalıştığı devlet hastanesi aracılığıyla sağlık sigortası var. Tazminatının bir parçası olarak hastanesi, sağlık otoritesinin sağlık sigortası planını finanse etmek için kullandığı devlete prim ödüyor. Kurumun hangi ilaçların kapsam dahilinde olduğu konusunda yetkisi vardır.
Wegovy, GLP-1 olarak bilinen ve etkilerini taklit ettiği doğal hormondan adını alan bir enjekte edilebilir ilaç sınıfına aittir. İlaçlar yıllardır tip 2 diyabet tedavisinde kullanılıyor ancak son zamanlarda vücut ağırlığını azaltmadaki olağanüstü etkileriyle tanınmaya başlandı.
Yatırım bankası Jefferies’teki analistlere göre, Amerika Birleşik Devletleri’nde yaklaşık 36 milyon tip 2 diyabet hastası ve ayrıca yaklaşık 18 milyon obez ancak diyabetik olmayan kişi, sağlık sigortaları aracılığıyla GLP-1’e erişebiliyor. Bu, ülkedeki sigortalıların yaklaşık yüzde 17’sine tekabül ediyor.
Federal yasa, Medicare’in kilo verme ilaçlarını karşılamasını yasaklıyor; bu yasak, büyük ölçüde büyük maliyetleri nedeniyle yürürlükte kalıyor. Kongre yasağı kaldırırsa, akademik araştırmacıların yaptığı bir tahmine göre 2 milyon Medicare yararlanıcısı (obezitesi olan yaşlı kişilerin yüzde 10’u) Wegovy’yi alacak. Bu senaryoda, hükümetin yıllık harcaması 27 milyar dolar olacaktır; bu, Medicare’in evde alınan reçeteli ilaçları kapsayan Kısım D programındaki yıllık harcamanın neredeyse beşte biri kadar olacaktır.
İşverenler ve kamu çalışanlarına yönelik devlet sağlık sigortası programları da benzer bir ikilemle karşı karşıyadır. Eyalet çalışan planındaki kişilerin yüzde 40’ının obeziteye sahip olduğu Arkansas’ta, ilaçların karşılanması yıllık 83 milyon dolara mal olacak. Wisconsin programının yıllık ek 25 milyon dolar toplaması gerekecek.
“İşverenlerin birdenbire daha yüksek sağlık sigortası primleri ödeyecek yeni bir parası olmuyor” dedi Dr. İlaçların değerini değerlendiren Klinik ve Ekonomik İnceleme Enstitüsü başkanı Steven Pearson. “Şirketlerin başka avantajlar, ücret artışları ve yeni işe alımlar sunma yeteneklerindeki büyük değişikliklerden bahsediyoruz ve şirketlerin bunu kendi çalışanları için daha yüksek ikramiyelere dönüştürmeleri de gerekebilir.”
İşverenlerin bir başka endişesi de, kilo verme ilaçlarına yatırım yaparak elde edilen tasarruflardan gerçekten yararlanamayacaklarıdır. İlaçlar sayesinde önlenen kalp krizleri ve hastaneye yatışlar, yıllar sonra hasta işvereninden ayrılana kadar tasarruf anlamına gelmeyebilir.
Ancak obezite hastalarının savunucuları, sağlık planlarının kilo verme tedavisini gereksiz gösteriş prosedürleri olarak görmesi nedeniyle damgalanma ve önyargının devreye girdiğini görüyor.
Washington, Ellensburg’da yaşayan Bayan Simonton, kendini bildi bileli obeziteden acı çekiyordu. 40 yaşındayken bir zamanlar 424 pound ağırlığındaydı. Midesinin boyutunu küçültmek için yapılan ameliyattan sonra kilosu yıllarca 250 poundun üzerinde seyretti.
Ağırlık etkisini gösterdi. Artriti o kadar şiddetliydi ki dizlerindeki kemikler birbirine sürtüyordu, sağ dizi zaten değiştirildi ve sol dizinden gelecek ay ameliyat yapılması planlanıyor. “Hala hemşire olarak bir kariyerim olup olmayacağını merak ediyordum” dedi.
Geçen yıl, bir başka güçlü GLP-1 ilacı olan Mounjaro’yu almaya başladı ve masraflarının çoğu ilacın üreticisi Eli Lilly tarafından karşılandı. Bu destek bittiğinde, doktorları Novo Nordisk ilacının sigorta kapsamını bulmasına yardım ederken tedaviyi duraklattı.
Şubat ayında, ilerleme sağlanamamasından dolayı hüsrana uğrayan Bayan Simonton, kendi cebinden bir eczaneden Novo Nordisk ilacının bir versiyonunu satın almaya başladı.
Eylül 2022’de GLP-1 ilacını kullanmaya başladığından bu yana 30 kilo verdi. Şu anda 191 kilo ağırlığında.
“Hayatım inanılmaz şekillerde değişti” dedi. “İlk defa sürekli yemek düşünmüyorum.”
Ancak cepten yapılan harcamaları (şu ana kadar yaklaşık 2.000 dolar) karşılamak için Bayan Simonton ve kocası, alışveriş harcamalarını azalttı ve emeklilik tasarruflarından kesinti yaptı.
Bayan Simonton’un geçen ay Washington’daki eyalet mahkemesinde açtığı dava, sağlık sigortası şirketini gelecekte Wegovy için ödeme yapmaya ve sigorta kapsamının reddedildiği andan itibaren geri ödeme yapmaya zorlamayı amaçlıyor. Avukatları, Washington eyaletindeki kamu ve okul personeli planları aracılığıyla sigortalı olan kendisi gibi başkaları adına toplu dava statüsü istiyor.
2019’da Washington Eyaleti Yüksek Mahkemesi, obezitenin eyaletin ayrımcılıkla mücadele yasası kapsamında “her zaman” korunan bir engellilik olduğuna karar verdi. Eyalet dışındaki diğer mahkemeler obezitenin genel olarak korunmadığına karar verdi.
1,75 metre boyunda ve 100 kilogram ağırlığında olan kadının vücut kitle indeksi neredeyse 42 idi; bu, ABD düzenleyicilerinin ilacın onayı için onayladığı sınırın oldukça üzerindeydi. Onlarca yıldır kilosuyla mücadele ettikten sonra ciddi eklem sorunları da yaşıyordu.
Ancak Bayan Simonton’un Mart ayında sosyal yardım sağlayıcısından aldığı bir mektuba göre, sigorta şirketi, kilo verme ilaçlarının karşılanmasına yönelik genel bir yasağı gerekçe göstererek ilaçları karşılamayı reddetti.
Şimdi Bayan Simonton, kendisi gibi kamu çalışanlarına sağlık sigortası sağlayan Washington eyalet kurumuna dava açıyor. Avukatları, eyalet sağlık planlarının Bayan Simonton’a ve onun gibi kilo verme ilaçları arayan diğer kişilere karşı ayrımcılık yaptığını ve obeziteyi bir tür engellilik olarak tanıyan eyalet yasasını ihlal ettiğini öne sürüyor.
Bayan Simonton’un vakası, sağlık sigortasının obezite ilaçlarını karşılayıp karşılamaması konusundaki anlaşmazlığın bir parlama noktasıdır. Ödemeyi yapanlar için zorluk, ilaçların 100 milyondan fazla kişinin obez olduğu Amerika Birleşik Devletleri’nde geniş çapta kapsanması halinde son derece maliyetli olacağıdır.
Davanın, sağlık sigortası şirketlerinin obezite ilaçlarını karşılamayı reddedip reddedemeyeceğinin bir testi olarak yakından izlenmesi bekleniyor. Bayan Simonton, pahalı hepatit C tedavileri de dahil olmak üzere zorlu sağlık sigortası kısıtlamaları konusunda uzun bir geçmişe sahip olan Seattle’daki bir hukuk firması olan Sirianni Youtz Spoonemore Hamburger tarafından temsil edilmektedir.
Wegovy ve diğer iştah bastırıcılar yüksek talep görüyor çünkü hastaların kilo vermesine yardımcı olma konusunda şaşırtıcı derecede etkililer. Ancak bu talebin boyutu, reçeteli ilaç maliyetlerinin büyük kısmını üstlenen işverenlere ve hükümet programlarına benzeri görülmemiş bir mali yük getirecek. Novo Nordisk’in popüler ilacı Ozempic’in yüksek dozlu versiyonu Wegovy’nin yıllık etiket fiyatı 16.000 doların üzerinde.
Son zamanlarda, obezite ilaçlarının maliyetini daha fazla ödeyen kişi karşılamaya başladı; bu durum, ilaçların uzun vadede hastaların sağlığını iyileştirerek kendilerini amorti edebileceğini öne süren araştırmalarla da desteklendi. Ancak bazıları ilacın parasını ödeyemeyeceklerini söylüyor.
İlaçların sağlığa olan faydaları konusunda bilgili bir hemşire olan 57 yaşındaki Bayan Simonton, Wegovy’sini örtmeyi reddetmenin dar görüşlülük olduğunu düşündüğünü söyledi.
“Onlar akılsızlar ve para konusunda tutumlular” dedi. “Daha fazla kilo vermezsem 10, 15 yıl sonra ne ödeyecekler?”
Bayan Simonton’un dava açtığı kurum, Washington Eyaleti Sağlık Otoritesi yorum yapmaktan kaçındı. Bayan Simonton’un çalıştığı devlet hastanesi aracılığıyla sağlık sigortası var. Tazminatının bir parçası olarak hastanesi, sağlık otoritesinin sağlık sigortası planını finanse etmek için kullandığı devlete prim ödüyor. Kurumun hangi ilaçların kapsam dahilinde olduğu konusunda yetkisi vardır.
Wegovy, GLP-1 olarak bilinen ve etkilerini taklit ettiği doğal hormondan adını alan bir enjekte edilebilir ilaç sınıfına aittir. İlaçlar yıllardır tip 2 diyabet tedavisinde kullanılıyor ancak son zamanlarda vücut ağırlığını azaltmadaki olağanüstü etkileriyle tanınmaya başlandı.
Yatırım bankası Jefferies’teki analistlere göre, Amerika Birleşik Devletleri’nde yaklaşık 36 milyon tip 2 diyabet hastası ve ayrıca yaklaşık 18 milyon obez ancak diyabetik olmayan kişi, sağlık sigortaları aracılığıyla GLP-1’e erişebiliyor. Bu, ülkedeki sigortalıların yaklaşık yüzde 17’sine tekabül ediyor.
Federal yasa, Medicare’in kilo verme ilaçlarını karşılamasını yasaklıyor; bu yasak, büyük ölçüde büyük maliyetleri nedeniyle yürürlükte kalıyor. Kongre yasağı kaldırırsa, akademik araştırmacıların yaptığı bir tahmine göre 2 milyon Medicare yararlanıcısı (obezitesi olan yaşlı kişilerin yüzde 10’u) Wegovy’yi alacak. Bu senaryoda, hükümetin yıllık harcaması 27 milyar dolar olacaktır; bu, Medicare’in evde alınan reçeteli ilaçları kapsayan Kısım D programındaki yıllık harcamanın neredeyse beşte biri kadar olacaktır.
İşverenler ve kamu çalışanlarına yönelik devlet sağlık sigortası programları da benzer bir ikilemle karşı karşıyadır. Eyalet çalışan planındaki kişilerin yüzde 40’ının obeziteye sahip olduğu Arkansas’ta, ilaçların karşılanması yıllık 83 milyon dolara mal olacak. Wisconsin programının yıllık ek 25 milyon dolar toplaması gerekecek.
“İşverenlerin birdenbire daha yüksek sağlık sigortası primleri ödeyecek yeni bir parası olmuyor” dedi Dr. İlaçların değerini değerlendiren Klinik ve Ekonomik İnceleme Enstitüsü başkanı Steven Pearson. “Şirketlerin başka avantajlar, ücret artışları ve yeni işe alımlar sunma yeteneklerindeki büyük değişikliklerden bahsediyoruz ve şirketlerin bunu kendi çalışanları için daha yüksek ikramiyelere dönüştürmeleri de gerekebilir.”
İşverenlerin bir başka endişesi de, kilo verme ilaçlarına yatırım yaparak elde edilen tasarruflardan gerçekten yararlanamayacaklarıdır. İlaçlar sayesinde önlenen kalp krizleri ve hastaneye yatışlar, yıllar sonra hasta işvereninden ayrılana kadar tasarruf anlamına gelmeyebilir.
Ancak obezite hastalarının savunucuları, sağlık planlarının kilo verme tedavisini gereksiz gösteriş prosedürleri olarak görmesi nedeniyle damgalanma ve önyargının devreye girdiğini görüyor.
Washington, Ellensburg’da yaşayan Bayan Simonton, kendini bildi bileli obeziteden acı çekiyordu. 40 yaşındayken bir zamanlar 424 pound ağırlığındaydı. Midesinin boyutunu küçültmek için yapılan ameliyattan sonra kilosu yıllarca 250 poundun üzerinde seyretti.
Ağırlık etkisini gösterdi. Artriti o kadar şiddetliydi ki dizlerindeki kemikler birbirine sürtüyordu, sağ dizi zaten değiştirildi ve sol dizinden gelecek ay ameliyat yapılması planlanıyor. “Hala hemşire olarak bir kariyerim olup olmayacağını merak ediyordum” dedi.
Geçen yıl, bir başka güçlü GLP-1 ilacı olan Mounjaro’yu almaya başladı ve masraflarının çoğu ilacın üreticisi Eli Lilly tarafından karşılandı. Bu destek bittiğinde, doktorları Novo Nordisk ilacının sigorta kapsamını bulmasına yardım ederken tedaviyi duraklattı.
Şubat ayında, ilerleme sağlanamamasından dolayı hüsrana uğrayan Bayan Simonton, kendi cebinden bir eczaneden Novo Nordisk ilacının bir versiyonunu satın almaya başladı.
Eylül 2022’de GLP-1 ilacını kullanmaya başladığından bu yana 30 kilo verdi. Şu anda 191 kilo ağırlığında.
“Hayatım inanılmaz şekillerde değişti” dedi. “İlk defa sürekli yemek düşünmüyorum.”
Ancak cepten yapılan harcamaları (şu ana kadar yaklaşık 2.000 dolar) karşılamak için Bayan Simonton ve kocası, alışveriş harcamalarını azalttı ve emeklilik tasarruflarından kesinti yaptı.
Bayan Simonton’un geçen ay Washington’daki eyalet mahkemesinde açtığı dava, sağlık sigortası şirketini gelecekte Wegovy için ödeme yapmaya ve sigorta kapsamının reddedildiği andan itibaren geri ödeme yapmaya zorlamayı amaçlıyor. Avukatları, Washington eyaletindeki kamu ve okul personeli planları aracılığıyla sigortalı olan kendisi gibi başkaları adına toplu dava statüsü istiyor.
2019’da Washington Eyaleti Yüksek Mahkemesi, obezitenin eyaletin ayrımcılıkla mücadele yasası kapsamında “her zaman” korunan bir engellilik olduğuna karar verdi. Eyalet dışındaki diğer mahkemeler obezitenin genel olarak korunmadığına karar verdi.