Amerika Birleşik Devletleri sağlık sisteminde gezinmek çoğu zaman bir labirentte kaybolmak gibidir. Hangi doktora gitmeliyim? Sigortamla kim ilgileniyor? Zaten ortak ödeme nedir?
Araştırmacı muhabir Chris Hamby'nin Haberler'taki beş yıllık kariyerinin çoğunu okuyuculara bu tür baş döndürücü sorular konusunda rehberlik etmeye adamasının nedeni budur. Bu ay internette yayınlanan en son makalesi, sigorta faturaları gibi karmaşık bir konuyu ele alıyordu.
Geçen yıl Bay Hamby, aralarında UnitedHealthcare, Cigna ve Aetna'nın da bulunduğu birçok büyük sağlık sigortası şirketiyle çalışan bir veri şirketi olan MultiPlan'ı araştırmaya başladı. Bir hasta ağ dışı bir sağlık sağlayıcısıyla görüştükten sonra sigorta şirketi, sağlayıcıya ne kadar geri ödeme yapması gerektiğini tavsiye etmek için genellikle MultiPlan'ı kullanır.
Bay Hamby'nin araştırması, MultiPlan ve sigorta şirketlerinin sağlayıcılara yapılan ödemeleri azaltma yönünde bir teşvike sahip olduğunu ortaya çıkardı; Bunu yaparak, hastanın işvereni tarafından karşılanan daha yüksek ücretler elde ediyorlar. Birçok hasta faturanın geri kalanını ödemek zorunda kalıyor. (MultiPlan, The Times'a yaptığı açıklamada, “sağlayıcıların faturalandırma planı yerine kabul etmeye istekli olduğu adil bir geri ödeme” önererek “uygun fiyat, verimlilik ve adaleti” teşvik etmek için “tanınmış ve geniş çapta kabul görmüş çözümler” kullandığını söyledi. kalan miktar.”)
Bir röportajda Bay Hamby, 50.000 sayfadan fazla belgeyi tarayarak ve 100'den fazla kişiyle röportaj yaparak deneyimlerini paylaştı. Bu görüşme düzenlendi.
Soruşturmanız nerede başladı?
Geçtiğimiz yıl sağlık sigortası konularını yoğun bir şekilde ele aldık. Tıp grupları, doktorlar ve hastalarla yaptığım görüşmelerde MultiPlan tekrar tekrar gündeme geldi. İlk başta MultiPlan'in tam olarak ne yaptığı belli değildi. UnitedHealthcare ile olan işbirliğine ilişkin bazı hukuki anlaşmazlıklar yaşanmış ancak şirketin sektördeki rolünü anlamak zor olmuştur. Son olarak MultiPlan'in büyük sigorta şirketleriyle ilişkileri hakkında daha fazla bilgi topladık.
Doktorlar ve diğer sağlayıcılar ne dedi?
Özellikle son yıllarda geri ödemelerinin büyük ölçüde azalması ve uygulamalarını sürdürmelerinin giderek zorlaşması nedeniyle. Daha önce pazarlık yapma ve daha yüksek ödeme alma konusunda daha başarılı olduklarını söylediler.
Belki de bulgularınızdan en şaşırtıcı olanı MultiPlan'in işverenlerin sağladığı maliyet tasarruflarından pay almasıdır.
Evet ama buna kesinti diyemem. Bu çok karmaşık. MultiPlan, işverenler için sağladığı tasarrufa göre ücret alır. Ancak bazı durumlarda bu tasarruflar hastaya fatura olarak yansıtılmaktadır. Hem sigortacılar hem de MultiPlan, çoğu durumda daha fazla para aldıkları için ödemeleri düşük tutmak için mali teşviklere sahip.
Ama her zaman böyle değildi, değil mi?
Sağ. 1980 yılında kurulan MultiPlan oldukça geleneksel bir ağ dışı maliyet kontrol şirketiydi. Doktorlar ve hastaneler MultiPlan ile mütevazı indirimler yapmayı ve hastalardan daha fazla para toplamaya çalışmamayı kabul etti. Bu bir dengeleme eylemiydi.
Ancak bu dengeleme eylemi zamanla değişti. MultiPlan'ın kurucusu, şirketi 2006 yılında büyük bir özel sermaye şirketi olan Carlyle Group'a sattı. Müzakerelerden otomatik fiyatlandırmaya geçiş yaşandı. 2010'da bir şirket ve 2011'de başka bir önemli şirket satın alarak MultiPlan'in işinin omurgası haline gelen bu algoritmaya dayalı araçları satın aldılar.
Araştırmanız için 50.000 sayfadan fazla belge okudunuz. Bu kadar çok bilgiyi incelemeye nasıl başlıyorsunuz?
İyi bir belge hazinesini seviyorum. Önemli bir sızıntı olmadı. Daha ziyade, mahkeme kayıtları, sağlayıcıların ve hastaların benimle paylaştığı belgeler, MultiPlan ve sigortacılarla iletişimleri gibi birçok farklı kaynaktan gelen bilgileri bir araya getirmekle ilgiliydi. Federal yargıçlardan, Cigna yöneticileri arasındaki e-postalar, MultiPlan araçlarının bazılarının nasıl çalıştığını açıklayan belgeler ve binlerce tıbbi iddiaya ilişkin veriler de dahil olmak üzere önceden gizli olan bazı belgeleri açığa çıkarmalarını istedik.
Habercilikteki en büyük zorluk neydi?
Gerçekten hassas bir konu olduğu için deneyimleri hakkında kamuya açık olarak konuşmaya istekli hastaları ve sağlayıcıları bulmak. Bazı sağlayıcılar, sigorta şirketlerinin gizli konuşmaları halinde misilleme yapacaklarından korkuyordu. Konuştuğum hastaların çoğu için bu aynı zamanda kişisel tıbbi geçmişlerinin kamuya açıklanması anlamına da geliyordu.
Sağlık ve ilaç endüstrilerinde bir muhabir olarak ilginizi çeken şey neydi?
Pek çok Amerikalı için sağlık hizmetleri neredeyse evrensel olarak sinir bozucu veya kafa karıştırıcı bir deneyimdir. İnsanların sağlığı, cüzdanları veya her ikisi üzerinde doğrudan etkisi vardır. İnsanların sağlığını etkileyen şeyleri öğrenmekten gerçekten keyif alıyorum. Bu bilgiyi, bundan etkilenen ancak anlamak için fazla zamanı olmayan milyonlarca insanın kullanımına sunmaya çalışıyorum.
Araştırmacı muhabir Chris Hamby'nin Haberler'taki beş yıllık kariyerinin çoğunu okuyuculara bu tür baş döndürücü sorular konusunda rehberlik etmeye adamasının nedeni budur. Bu ay internette yayınlanan en son makalesi, sigorta faturaları gibi karmaşık bir konuyu ele alıyordu.
Geçen yıl Bay Hamby, aralarında UnitedHealthcare, Cigna ve Aetna'nın da bulunduğu birçok büyük sağlık sigortası şirketiyle çalışan bir veri şirketi olan MultiPlan'ı araştırmaya başladı. Bir hasta ağ dışı bir sağlık sağlayıcısıyla görüştükten sonra sigorta şirketi, sağlayıcıya ne kadar geri ödeme yapması gerektiğini tavsiye etmek için genellikle MultiPlan'ı kullanır.
Bay Hamby'nin araştırması, MultiPlan ve sigorta şirketlerinin sağlayıcılara yapılan ödemeleri azaltma yönünde bir teşvike sahip olduğunu ortaya çıkardı; Bunu yaparak, hastanın işvereni tarafından karşılanan daha yüksek ücretler elde ediyorlar. Birçok hasta faturanın geri kalanını ödemek zorunda kalıyor. (MultiPlan, The Times'a yaptığı açıklamada, “sağlayıcıların faturalandırma planı yerine kabul etmeye istekli olduğu adil bir geri ödeme” önererek “uygun fiyat, verimlilik ve adaleti” teşvik etmek için “tanınmış ve geniş çapta kabul görmüş çözümler” kullandığını söyledi. kalan miktar.”)
Bir röportajda Bay Hamby, 50.000 sayfadan fazla belgeyi tarayarak ve 100'den fazla kişiyle röportaj yaparak deneyimlerini paylaştı. Bu görüşme düzenlendi.
Soruşturmanız nerede başladı?
Geçtiğimiz yıl sağlık sigortası konularını yoğun bir şekilde ele aldık. Tıp grupları, doktorlar ve hastalarla yaptığım görüşmelerde MultiPlan tekrar tekrar gündeme geldi. İlk başta MultiPlan'in tam olarak ne yaptığı belli değildi. UnitedHealthcare ile olan işbirliğine ilişkin bazı hukuki anlaşmazlıklar yaşanmış ancak şirketin sektördeki rolünü anlamak zor olmuştur. Son olarak MultiPlan'in büyük sigorta şirketleriyle ilişkileri hakkında daha fazla bilgi topladık.
Doktorlar ve diğer sağlayıcılar ne dedi?
Özellikle son yıllarda geri ödemelerinin büyük ölçüde azalması ve uygulamalarını sürdürmelerinin giderek zorlaşması nedeniyle. Daha önce pazarlık yapma ve daha yüksek ödeme alma konusunda daha başarılı olduklarını söylediler.
Belki de bulgularınızdan en şaşırtıcı olanı MultiPlan'in işverenlerin sağladığı maliyet tasarruflarından pay almasıdır.
Evet ama buna kesinti diyemem. Bu çok karmaşık. MultiPlan, işverenler için sağladığı tasarrufa göre ücret alır. Ancak bazı durumlarda bu tasarruflar hastaya fatura olarak yansıtılmaktadır. Hem sigortacılar hem de MultiPlan, çoğu durumda daha fazla para aldıkları için ödemeleri düşük tutmak için mali teşviklere sahip.
Ama her zaman böyle değildi, değil mi?
Sağ. 1980 yılında kurulan MultiPlan oldukça geleneksel bir ağ dışı maliyet kontrol şirketiydi. Doktorlar ve hastaneler MultiPlan ile mütevazı indirimler yapmayı ve hastalardan daha fazla para toplamaya çalışmamayı kabul etti. Bu bir dengeleme eylemiydi.
Ancak bu dengeleme eylemi zamanla değişti. MultiPlan'ın kurucusu, şirketi 2006 yılında büyük bir özel sermaye şirketi olan Carlyle Group'a sattı. Müzakerelerden otomatik fiyatlandırmaya geçiş yaşandı. 2010'da bir şirket ve 2011'de başka bir önemli şirket satın alarak MultiPlan'in işinin omurgası haline gelen bu algoritmaya dayalı araçları satın aldılar.
Araştırmanız için 50.000 sayfadan fazla belge okudunuz. Bu kadar çok bilgiyi incelemeye nasıl başlıyorsunuz?
İyi bir belge hazinesini seviyorum. Önemli bir sızıntı olmadı. Daha ziyade, mahkeme kayıtları, sağlayıcıların ve hastaların benimle paylaştığı belgeler, MultiPlan ve sigortacılarla iletişimleri gibi birçok farklı kaynaktan gelen bilgileri bir araya getirmekle ilgiliydi. Federal yargıçlardan, Cigna yöneticileri arasındaki e-postalar, MultiPlan araçlarının bazılarının nasıl çalıştığını açıklayan belgeler ve binlerce tıbbi iddiaya ilişkin veriler de dahil olmak üzere önceden gizli olan bazı belgeleri açığa çıkarmalarını istedik.
Habercilikteki en büyük zorluk neydi?
Gerçekten hassas bir konu olduğu için deneyimleri hakkında kamuya açık olarak konuşmaya istekli hastaları ve sağlayıcıları bulmak. Bazı sağlayıcılar, sigorta şirketlerinin gizli konuşmaları halinde misilleme yapacaklarından korkuyordu. Konuştuğum hastaların çoğu için bu aynı zamanda kişisel tıbbi geçmişlerinin kamuya açıklanması anlamına da geliyordu.
Sağlık ve ilaç endüstrilerinde bir muhabir olarak ilginizi çeken şey neydi?
Pek çok Amerikalı için sağlık hizmetleri neredeyse evrensel olarak sinir bozucu veya kafa karıştırıcı bir deneyimdir. İnsanların sağlığı, cüzdanları veya her ikisi üzerinde doğrudan etkisi vardır. İnsanların sağlığını etkileyen şeyleri öğrenmekten gerçekten keyif alıyorum. Bu bilgiyi, bundan etkilenen ancak anlamak için fazla zamanı olmayan milyonlarca insanın kullanımına sunmaya çalışıyorum.